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가족치료
  • 글쓴이 : 허정화 작성일 : 04-03-01 18:22 조회 : 6,045
 

가 족 치 료


                                              허 정 화 (구미시청소년상담실 상담원)



Ⅰ. 가족치료란?


1. 가족치료의 정의


   - 미국정신의학협회(American Psychiatric Assocition) : 가족중에 한사람 이상을 한 회기에 동시에 치료함. 치료는 지지적, 지시적, 또는 해석적일수 있음. 가족         중 한 사람의 정신장애는 다른 가족들에게 있는 장애의 현실 일 수 있으며 상호관계와 기능에 영향을 줄 수 있다

    - Goldenberg 와 Goldenberg : 가족성원들로 하여금 가족의 역기능적인 의사거 래 유형을 개선시킬 수 있도록 도와줌으로써 현재 가족 체계내의 연동적인 정서적 문제를 찾아 개선시키려는 일종의 심리치료기법

      

2. 가족치료의 의미


    심리치료를 크게 가족치료와 개인치료로 나눌 수 있다. 가족치료는 개인치료와 다른 독특한 영역을 가지고 있고 또한 독자적 이론을 가지고 있는 학문이다. 개인치료는 개인의 자유와 해방이라는 학문 흐름을 가지고 있다. 개인의 내면 세계를 다룸으로써 개인의 자유와 해방을 이루고자 한다. 개인치료의 학문적 관심사는 일차적으로 개인의 내면세계이다.

    이에 반해 가족치료는 사람과 사람이 가지고 있는 관계 세계를 학문의 대상으로 삼는다 가족치료는 개인이 어떻게 개인으로서 존재할 수 있는가 하는 학문적 흐름과 그 맥을 같이한다. 가족치료는 개인이 개인으로 존재할 수 있는 까닭은 개인이 다른 사람과의 연관성으로 인해서 존재할 수 있다는 철학적 가정을 가지고 있다. 개인과 개인이 만나면 시간이 지남에 따라서 일정한 관계 형성들이 생겨난다.

     

3. 가족치료의 역사적 배경


가족치료 운동의 씨는 1930년대 후반과 1940년대 초에 심어졌고 1950년대에 뿌리를 내렸으며 1960년대에 개화하기 시작하였으며, 1970년대에 드디어 활짝 피어났다

  가족치료가 본격적으로 심리치료의 전문 영역으로 자리를 잡기 시작한 것은 1950년대의 일로 정신분열증 환자의 가족을 대상으로 하는 여러 연구들을 통하여 가족치료가 본격적으로 발달하는 중요한 계기를 맞이하게 된다. 그레고리 벳슨(Gregory Bateson)의 지도아래 이루어진 이중구속(double binding), 리만 와인(Lyman Wynne)의 가짜친밀성(pseudomutuality)에 대한 연구, 테오도르 리츠(Theodore Litz)의 부부균열(marital schism)에 대한 연구, 그리고 보웬의 분화(differentiation)에 대한 연구들이다.


  1) 이중구속이론

    이중구속 상황이 성립하기 위해서는 몇 가지 구성요소가 있어야 한다 ① 두 사람 또는 그 이상의 사람들이 있어야 한다. 가해자는 어머니 또는 가족 구성원 하나로만 구성되는 것이 아니라 때로는 가족전체 또는 가족 중 몇 사람이 가해자가 된다. 가족 구성원중 한 사람은 피해자가 된다. ② 반복된 경험이 있어야 한다. 피해자는 단지 한번의 충격적 경험으로 인해서 정신분열증을 갖게 되는 것이 아니라 이중구속이라는 구조 속에 지속적이고 반복적으로 노출되어야 한다. ③ 일차적으로 부정금지가 있다. 일차부정금지(primary negative injunction)는 언어를 통해서 피해자에게 전달된다. “당장 나가! 안 나가면 나한테 혼 날줄 알아!” 나가라는 언어적 명령을 하고 수행하지 않으면 벌을 받는다는 구조를 가지고 있다. ④ 이차적으로 부정금지가 있다. 일차부정금지가 언어적으로 이루어지는 반면, 이차부정금지(secondary negative injunction)는 주로 비언어적으로 이루어지며 오랜 경험을 통해서 아는 그러한 명령을 의미한다. 비록 일차부정금지에 나가라고 하더라도 피해자는 오랜 경험으로 미루어 보아서 나가게 되면 벌을 받게 될 것이라는 것을 안다. 피해자는 명령을 수행해도 벌을 받고, 수행하지 않아도 벌을 받게 되는 모순된 상황에 빠진다. 이런 모순된 상황만 있으면 모순으로부터 빠져나갈 수 있게 되나 정신분열증 환자의 가족은 삼차부정금지를 가지고 있다. ⑤ 삼차적으로 부정금지를 가지고 있다. 피해자는 자신이 모순된 상황에 빠져 있음을 의식하지 못하는 경우도 있고 의식한다 하더라도 그 상황에서부터 빠져 나오지 못하는 삼차부정금지(tertiary negative injunction)를 가지고 있다. 어떤 피해자가 유아시절부터 이러한 모순의 상황 속에서 살아왔다면 그 피해자는 자동적으로 그 상황으로부터 벗어나지 못하게 된다. 부모의 행동에 대해서 지적하거나 말을 하는 경우에 벌을 주었다면 자녀들은 모순된 상황에 있음에도 불구하고 계속 그 상황 속에 있을 수밖에 없게 된다. 피해자는 몹시 혼란스러운 상황 속에서 불안하고 공포의 마음을 가지고 살게 된다. 이러한 상황속에서 견딜 수 있는 오직 하나의 길은 환각과 환청 현상을 갖는 일이다.



  2) 부부균열(marital schism), 부부불균형(marital skew)

    부부균열은 부부가 거의 모든 중요한 영역에서 서로 의견을 달리할 뿐만 아니라 다툼을 일으키는 관계를 말한다. 부부불균형은 배우자 한쪽은 다른 쪽에 극단적으로 의존적이고 자학적 경향을 가지고 있으며 다른 쪽 배우자는 아버지의 상과 같이 강하고 보호하는 기능을 강하게 가진 사람처럼 보이는 관계를 말한다.

    정신분열증은 부부균열과 부부불균형으로 인해서 부모와 자녀간에 적절한 경계선을 만들지 못하기 때문에 생기는 현상이다. 부부균열의 경우에는 부부가 거의 모든 영역에서 경쟁적이고 의견충돌이 생기기 때문에 자녀들은 쉽사리 부부 갈등에 끼여들게 된다. 부부 두 사람 모두 누가 옳은지에 대해서 예민해지고 자녀들의 인정과 애정을 바라는 마음이 많아지게 된다. 부부관계는 자녀의 역할 중재에 의해서 유지되고 지탱되는 생이 된다 부부불균형의 경우에는 힘이 강한쪽의 부모가 힘이 약한 쪽의 부모를 통해서 전에 말하였던 사실들을 뒤집어 엎기 때문에 혼란과 혼동의 상태로 살게 된다


  3) 가짜 친밀성 이론

    가짜 친밀성은 ①가족 구성원들의 삶의 여건이나 상황의 변화에도 불구하고 지속적이고 항상 같은 역할 구조를 갖는다. ②변하지 않는 역할 구조에 대해서 적절하고 바람직하다고 주장한다. ③변하지 않는 역할 구조로부터 독립을 하려고 하거나 달라지려고 하는 행동에 대해서 지대한 관심을 갖는다. ④가족들이 함께 지낼 때 가족 구성원들의 열정, 즐거움, 유머, 자발성 그리고 상호간의 존중 등을 찾아보기 어렵다. 가짜친밀성이란 가족들이 가지고 있는 역할 구조에 의해서 어쩔 수 없이 친밀한 관계를 유지하는 것처럼 행동하는 관계를 의미한다.

    가짜 친밀성 이론은 개인의 독특성과 분화를 인정하지 못하는데서 시작된다. 만일 한 가족 구성원이 자신의 정체성을 확립하기 위해서 관심사나 생각들을 표현하게 되면 정신분열증의 가족들은 가족의 경계선을 흐리거나 모호하게 만든다. 가족 구성원들은 자신의 정체성을 찾으려는 생각이나 의미들은 일부러 제외하고 가족이 같이 있어야 한다는 필요성이 있는 곳이면 모호한 경계선을 어디까지도 확장해 나간다. 마치 찐득찐득한 고무줄이 한번 붙으면 어디든지 따라가듯이 가족의 경계선도 외부의 세계와 구별되지 않는 상태로 가족 구성원들을 따라 다니게 된다. 이를 고무울타리(rubber fence)라고 한다


  4) 분화이론

    분화는 개인이 가족이라는 감정체계로부터 자신을 얼마만큼 구분할 수 있는가 하는 정도를 나타내는 것으로 개념으로 분화이론에서 핵심개념은 분화되지 않은 가족의 자아덩어리이다. 살아있는 체계로서 가족은 하나로 뭉쳐진 자아덩어리와 같다. 한 개인이 성장을 통해서 자아의 덩어리로 뭉쳐 있는 가족으로부터 분화해 나갈 때 가족 구성원들은 건강해진다. 미분화된 사람은 자신의 행복을 위해 감정적으로 다른 사람에게 더 많이 의존하는 경향이 있다.

    가족 중 두 사람이 관계가 불편해져서 불안이 관계속에 들어가게 될 때 분화의 수준이 낮은 사람은 다른 가족 구성원을 두 사람의 관계에 끌어들이게 된다. 이때 대체로 아이들이 두 가족 구성의 관계에 끼여들어 가면서 삼각관계가 형성된다. 형성된 삼각관계는 관계 속에 불안이 생길 때마다 불안을 해소하는 역할을 한다. 마지막에 삼각관계를 형성하게 된 가족 구성원은 두 사람의 불안한 관계의 표적이 되고 이로 인해서 많은 불안과 마음의 고통을 경험하게 된다. 이를 희생양이라고 부른다. 희생양이 되는 가족 구성원은 더욱 관계에 매이게 되고 자신의 정체성을 찾아가는데 실패하게 된다.


4. 가족치료의 배경이론

  

  1) 일반체계이론(general systems theory)

    체계란 서로 영향을 주고받는 요소의 복합체로 모든 경계선을 갖는다. 경계선을 가짐으로써 체계는 체계의 안과 밖을 구분하게 된다. 체계가 밖에 있는 환경의 요소들과 활발하게 상호작용을 하는 경우에 열린 체계라고 부르고 환경과 상호작용을 하지 않는 경우에 닫힌 체계라고 부른다.

    가족들은 특정한 방식으로 영향을 주고 받는 개인들로 구성된 하나의 살아있고 개방적인 체계이다. 가족을 하나의 단위(초점체계)로 보면 가족은 밖으로는 보다 큰 사회의 다른 체계들(상부체계)과 연관되어 있고 가족안으로는 또다시 여러 소체계(하위체계)로 구성되어 있다. 그리하여 개인과 가족과 사회의 관계는 상호의존적이고 보완적이며 서로 영향을 미치는 유기적 관계에 있기 때문에 항상 개인 또는 가족 문제를 보기 위해서는 그들을 둘러싼 환경적 상황적 맥락을 동시에 보아야만 문제의 성격과 원인을 보다 사실에 가깝게 파악할 수 있고, 그 해결책도 현실적으로 모색될 수 있게 된다.

    하나의 체계로서 가족은 그것이 속한 환경과 끊임없이 에너지를 유입하고 산출하는 상호작용을 나누는 동안 체계내에서 ‘하나의 안정상태를 추구하는 경향’을 나타낸다. 즉, 외부환경에 적응하느라 끊임없이 움직이고 있으면서도 시간의 경과와 함께 어떤 안정상태에 이르게 되는데 이를 가족의 항상성(homeostasis)이라 한다.

    불균형상태가 나타나고서 그에 따른 바람직한 변화가 이루어진 다음에 가족이 해야 할 일은 새로운 변화를 안정화시키는데 작용이 된다면 가족은 다시 새로운 안정상태를 획득하게 되는 것이며 이는 가족에게는 커다란 발전이 되는 것이다. 체계가 변화되는 모양은 네가지 형태로 나타난다.

    ① 단순피드백: 외부의 정보가 근본적으로 변화하지 않은 상태에서 단순히 증폭되                거나 줄어들어서 외부로 나가는 경우. 긍정적피드백, 부정적피드백.

    ② 사이버네틱 통제: 체계에 대한 외부 정보의 영향에 대해서 체계는 자체가 가지                고 있는 규칙들에 의해서 정보를 탐색하고 그 정보들에 대한 반응을 한                다(항상성)

    ③ 변형성: 자신의 기존 형태를 바꿈으로써 환경의 변황에 대응한다.

    ④ 재방향성: 체계는 새로운 가치관을 확립함으로써 변화를 완성한다.


Ⅱ. 가 족 치 료 이 론 들



1. 정신역동적 대상관계 가족치료


  주요인물로는 Klein, Kohut, Erikson, Hartmann, Mahler, Winniccott, Fairbairn등

  정신역동적 가족치료에서는 체계론적 사고와 정신역동적 심리학, 또는 분석심리학이 혼합되어 있다. 이 접근은 흔히 다세대적 치료, 또는 확대가족 치료라고 일컬어진다.

  정신분석은 주로 개인을 대상으로 각 개인의 추동이라는 기본적인 동기에 관한 연구이며 가족치료는 사회적 관계의 연구이다. 이러한 상반된 두 가지를 이어주는 다리가 대상관계이론이다. 대상관계이론에서 인간은 과거의 초기경험에 의하여 형성된 개인의 이미지를 토대로 현재 인간관계를 맺어나간다는 것이다. 특히 발달초기의 부모-자녀관계에서 내재화된 무의식적인 대상관계를 정신내적으로 탐색하고 해결할 필요가 가정한다.


  1) 이론의 기초

    인간은 대상을 찾고 관계를 맺으려는 관계본능을 가지고 있으며 발달하는 존재이고 자아의 구조는 대부분 무의식의 세계 속에 존재하게 된다. 인간이 가지고 태어나는 잠재 가능성은 환경과 상호작용을 통해서 인간의 발달을 일어나게 하며 만일 유아를 돌보는 사람이 이 정도면 충분한 엄마노릇을 제공하는데 실패하면 유아의 자아 구조는 불안정해진다. 자아는 여러 가지 형상들로 구성되어 있으며 유아는 자신을 돌보아 주는 사람의 태도, 음성, 억양, 언어들을 경험을 통해서 내면화하게 된다


  2) 주요개념

    ① 환상을 통한 대상관계 원리: 인간은 태어날때부터 사랑과 미움의 환상이라는    힘을 가지고 태어나서 이러한 힘으로 대상과 관련을 맺고자 한다(편집단계, 우울단계)

    ② 정체성을 통한 대상관계 원리: 사회 속에서 인간의 정체감이 형성되고 발전된다

    ③ 분리와 개별화를 통한 대상관계 원리: 자아의 발달은 대상과의 관계 속에서 분리와 개별화를 통해서 발달한다(분화단계, 연습단계, 화해단계, 대상항상성단계)

    ④ 이 정도면 충분한 엄마노릇을 통한대상 관계 원리: 유아는 엄마와의 상호작용         의 질에 따라서 자아의 발달이 달라지게 된다

    ⑤ 두 사람 심리학의 대상관계 원리: 페어번의 대상관계이론의 기여

       - 인간의 기본 동기에 대한 재해석: 인간의 기본동기는 대상을 추구하는 존재

       - 에너지는 구분되지 않는다: 에너지들은 대상과 관계를 맺으려는 방식으로 구조화되고 프로그램화되어 있다.

    ⑥ 통합을 통한 대상관계 원리: 인간은 태어날 때부터 통합을 할 수 있는 능력을   가지고 태어난다.


  3) 치료목표

    가족들이 발달상에 이루어야 할 통합을 이루도록 돕는 일이다. 즉, 억압되고 잊혀진 기억들을 수용함으로써 통합된 현실관을 성취하는 것이다.


  4) 치료기법

    ①순응전략(accommidation strategy):다른 사람들과 초기 관계의 역할에 대해서 많 은 비중을 두면서 치료활동을 하는 것으로 원욕이라는 충동은 이 기법에서   핵심역할을 한다. 다른 사람들과 초기 관계에서 어떤 방식으로 나타나고 어 떤 방식으로 받아들여졌는가 하는 점이 치료의 초점이 된다

    ②대안전략(alternative strategy):다른 사람들과 모든 관계에 비중을 두면서 치료활동을 한다. 원욕의 충동이 관계에서 핵심 역할을 하기보다는 다른 여러 가지           동기들이 중요한 고려의 대상이 된다.

    ③듣기:말을 하지 않고 들으면서 가족들이 가지고 있는 개인 역동들과 관계역동을 이해하고 치료자가 듣는 방식은 가족들로 하여금 자신들의 이야기나 다른 가족들의 이야기에 어떻게 반응해야 하는지에 대해서 모델링이 된다.

    ④공감적 이해:치료자는 공감적 이해를 통해서 가족 구성원들의 자아를 이해하고 자 한다.

    ⑤해석하기(interpreting)

    ⑥중립을 유지하기(maintaining neutrality):치료자는 중립태도를 보임으로써 가족들이 비지시적 상황속에서 자유롭게 자신들을 표현할 수 있는 분위기를 만들어야 한다.


2. 전략가족치료이론

  전략이란 용어는 전쟁에서 적을 속이는 술책이라는 뜻을 가지고 있다. 즉, 목적의 달성을 위하여, 준비, 계획. 동원, 조직 등을 세워 전반적, 또는 세부적인 방책들로 뜻을 이루는 것을 말한다.

  기본적으로 치료자가 가족의 문제를 해결하기 위한 전략을 고안하는데 주안점을 두며, 행동의 변화에만 관심을 가진다. 즉, 문제행동을 변화시키는 해결방법을 기술하는데 초점을 맞추고 있다. 목표를 설정할 때는 반드시 가족의 호소문제를 해결하는 것을 포함한다. 특정의 문제를 해결하는 다양한 전략을 사용하며 문제의 원인보다는 무엇이 그 문제를 지속시키는가에 관심을 갖는다. 전략적 가족치료는 이해보다 변화에 더 관심을 가지고 있다. 다시 말하면, 이론보다는 기법에 많은 관심이 있어서, 문제 해결을 위한 새로운 전력을 세우는데 주력하였다. 그들의 이론은 상당히 간단하며 실제적이다.

  전략적 가족치료는 크게 세가지 집단(MRI, Haley, Milan모델)으로 나뉜다.

   1) MRI(Mental Research Institution:정신건강연구소)

     1960년대 초기에는 Satir, Haley, Watzlawick등이 활동하였다. 치료자는 치료가 시작되는 시점에서 가족이 성취할 수 있는 이상적인 목표를 세우도록 하여 가족이 가진 불안감이나 무기력을 감소시키려고 하였다. 접근방법은 직접적이며 목표는 문제에 대한 행동적 반응을 변화시키는 것이다. MRI의 단기치료센터에서는 다음과 같은 6단계의 치료과정을 가지고 가족과 만났다. 첫째, 기간등과 같은 치료계획을 가족에게 소개한다. 둘째, 주요문제가 무엇인가를 정의한다. 셋째, 문제를 유지시키는 행동은 무엇인지를 펴가한다. 넷째, 치료에 대한 목표를 설정한다. 다섯째, 선택된 행동적 개입을 한다. 여섯째, 결론을 맺는다. 상호작용적인 것을 중요시하였다. 즉 감정이나 의지에 초점을 두기보다는 문제를 중심으로 하는 연쇄적인 상호작용으로 관찰하고 개입하는 것에 관심을 두었다.

    MRI연구팀은 가족들이 가지고 있는 해석에 의한 피드백 망을 어떤 방식으로 변화시키는가 하는 점을 가장 중요하게 생각한다. 사실 가족들은 끊임없이 행동을 변화시키거나 스스로 행동을 변화한다. 가족들의 행동변화에 관련된 두 가지 개념들이 있다. 첫째로 일차질서변화로  가족들이 자신들이 가지고 있는 규칙을 전혀 변화시키지 않으면서 규칙내에서 행동을 변화시키는 현상을 의미한다(야단치는 부모). 둘째로 이차질서변화로 가족의 규칙을 바꾸는 행동을 의미한다(귀가시간을 바꾸는 부모).

 

   2) Helay

     치료의 목표를 가족의 잘못된 위계질서에 초점을 맞추고 있다. 즉, 잘못된 위계질서를 바로잡는 일이 치료의 목표가 된다. 헤일리의 입장에서는 부모와 자녀사이 그리고 부부간에 서로 적절한 힘의 균형을 이루고 자신들의 위치에서 알맞게 힘을 행사하도록 돕는 일이 치료의 목표가 된다. 전략적 치료자는 사람들이 변화하는 동안 생기는 충돌이나 거부를 최소화하기 위해 각 개인보다는 전략적인 부분에 의존하였다.


     ① 지시기법(directive method) : 언어적, 비언어적 의사소통을 통하여 충고, 직접적 제안, 코오칭, 시련행동의 부과등을 하는 것으로 다르게 행동하도록 하는것과 계속해서 똑같이 행동하도록 제시하는 것으로 나누어진다. 지시기법은 특정행동을 중단하라는 지시를 하는 것보다는 새로운 행동을 하도록 지시하는 것이 적절하다.

     ② 역설적 개입(prtadoxical intervention) : 가족 구성원들이 저항하돌고 하여 변화를 일으키는 치료기법이다. 치료자가 가족성원들에게 변화할 수 있도록 원조하기를 원한다고 말함과 동시에 변화하지 말라는 요구를 하기 때문에 가족들에게는 역설적으로 보일 수 있다. 주로 사용하는 역설적 기법은 처방, 제지. 재정의, 가장기법으로 설명할 수 있다.

    - 처방: 증상을 없애기 위하여 증상을 지속하게 하거나 증상을 과장하게 하고, 자의로 증상을 통제할 수 있도록 하는 개입전략이다.

    - 제지: 치료의 효과를 증진시키기 위하여 재발을 예측하여 경고하거나, 변화의 속도가 지나치게 빠르다고 지적하여 변화의 속도를 통제하는 것이다.

   - 재정의: 어떤 행동이나 사건이 지니는 부정적 의미, 고정관념, 사고, 판단의 준거틀이 변화함으로서 사실이 변화하지 않은 상태에서 의미와 가치판단을 변화            하게 되는 것이다.

   - 가장기법: 더 직면적이고 가족의 저항을 활용하지 않으면서 저항을 다루는 기법


   3) 밀란모델

     가족들이 가지고 있는 게임(가족게임: 항상성을 유지하기 위한 복잡한 의사소통유형을 가족게임으로 설면. 순환적인 하나의 연쇄과정을 이루고 있어 시작과 끝, 원인과 결과를 정확하게 구분할 수가 없다. 정신분열증 가족을 비롯한 역기능적 가족에서는 가족성원 모두가 가족게임의 규칙에 대해 합의하지 않게 되면, 승자도 패자도 없는 끝없는 게임을 계속하게 된다)에 많은 관심을 두고 있다. 가족들은 비밀스러운 게임들을 가지고 치료에 온다. 치료의 활동은 게임을 무력화시키고 새로운 방식으로 관계하도록 만드는 일이다. 게임을 무력화시키기 위해서 네 명의 치료자가 한 팀이 되어 전략을 개발하고 치료를 진행하며 대체로 10회기를 한번의 기간으로 삼는다


   ①순환적 질문 : 돌아가면서 가족성원들간에게 가족상호작용 유형이나 가족관계에대해 질문을 함으로써 가족성원들간의 지각차이를 밝혀 내는데 목적이 있음.


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